Milde og moderate hodeskader er vanlige på legevakter og i akuttmottak. Oftest opplever vi at dette er rutinepregede undersøkelser, der pasientene er preget av forholdsvis milde symptomer som kvalme, hodepine, og kanskje har sår som må sys.

Det tas ofte CT av mange av disse pasientene, men det er et fåtall vi finner noe på. Derfor kan man fort glemme hva vi i verste fall kan stå overfor. En annen utfordring er pasientene der vi ikke vet at de har slått hodet, og som presenterer seg på måter vi ikke helt kjenner igjen.

Hva er det vi egentlig er redde for?

Det vi grunnleggende sett er redde for er blødninger som følge av hodetraumer, som fyller opp den stive boksen de voksne hodeskallene er, og øker trykket så mye at hjernene blir klemt sammen. Dette kalles hernieringer. Mange av oss lærte et ganske klassisk bilde: kvalme, fallende bevissthet, etter hvert dilatert pupille, bradykardi og hypertensjon.

Problemet er at dette bare er én måte det kan arte seg på. Herniering kan presentere seg på flere ulike måter, avhengig av hvilke strukturer som påvirkes.
Med andre ord: Hvis det er dette ene mønsteret vi ser etter, kommer vi til å overse en del pasienter.

Patofysiologi ved hodeskader

For å komme til bunns i dette er det viktig å forstå hva som skjer inne i hodene etter traumer. I korte trekk kommer det blødninger fra ett eller flere blodkar, som øker presset på områder i hjernen, slik at disse skyves enten gjennom åpninger i skallen, inn i andre områder i hjernen, eller ned gjennom skallebasen. Det er hvilke deler av hjernen, eller strukturer rundt hjernen, som blir affisert, som avgjør hvilke symptomer pasientene får. Symptomene kvalme, oppkast og fallende bevissthet er tegn på økt intracranielt trykk, og vil kunne forekomme ved alle former for hernieringer.

Subfalcin herniering

Den vanligste formen for hernieringer er sannsynligvis subfalcin hernieringer, der for eksempel epiduralblødninger dytter deler av midthjernen under et bindevevsdrag som skiller de to hjernehalvdelene, kalt falx.

Dette vil typisk gi midtlinjeforskyvninger på CT, og trenger i starten ikke å gi symptomer. Mild midtlinjeforskyvning trenger ikke gi noen symptomer, men det typiske vil være:

• hodepine
• kvalme
• oppkast
• eventuelt endret bevissthet.

Får forskyvningene fortsette, vil én eller begge arteriae cerebri anteriores, de viktigste blodkarene som forsyner den fremre delen av hjernen, bli klemt av. Dette vil kunne gi utfall som infarkter i én eller begge av disse arteriene, som svakhet i ett eller begge ben, og afasi dersom dominante hjernehalvdeler er påvirket. Dette er tegn vi oftere forbinder med hjerneslag, som det jo egentlig er, og risikoen for feildiagnostisering prehospitalt er svært reell.

Uncal og sentral herniering

Får subfalcin hernieringer stå lenge nok, kan de utvikle seg til uncale hernieringer eller sentrale hernieringer. Disse formene for hernieringer kjennetegnes begge ved at deler av hjernen dyttes gjennom åpninger i bindevevsdraget som skiller storehjernen fra lillehjernen, kalt tentorium cerebelli. Det som skiller dem er at uncale hernieringer er ensidige og gir egne, distinkte symptomer, mens sentrale hernieringer er mer symmetriske.

Begge kan forekomme ved hjerneblødninger, men uncale forekommer gjerne når blødningene er plassert på én side, mens sentrale forekommer ved blødninger høyt i hjernen og/eller sentralt i hjernevevet over åpningen i tentorium cerebelli.

Uncal herniering – kliniske funn

Uncale hernieringer kalles dette nettopp fordi små strukturer (unci) nederst på temporallappene blir ledende deler for hernieringene, og disse dyttes ned på tredje hjernenerver. Disse går til øynene og er ansvarlige for mye av øyebevegelsene. Trykk på disse vil gi de distinkte ensidige dilatasjonene av pupillene vi er vant til å se etter. I samme område trykkes også motoriske baner og områder knyttet til våkenhet. Man kan derfor også se endret bevissthet og ensidige lammelser ved disse pasientene.

Sentral herniering – kliniske funn

Sentrale hernieringer forekommer når midthjernene presses direkte ned gjennom åpningene i tentorium cerebelli. Dette gir et litt annet bilde enn uncale hernieringer. I stedet for kompresjon av strukturer vil trykket gi avklemming av mindre blodårer inne i hjernevevet. Dette vil gi lokal iskemi i midthjernene, der strukturer knyttet til våkenhet befinner seg. I tillegg blir synssentrene påvirket. Dette gir bevisstløshet og små pupiller på begge sider.

Oppsummering og klinisk relevans

Som dere kanskje har skjønt, er hernieringer et vrient begrep. Ofte blander vi tegn på intracranielt trykk (kvalme, oppkast, påvirket bevissthet) med tegn på hernieringer (pupilledilatasjon, slagsymptomer, koma m.m). Poenget er at blødning og påfølgende trykk på hjernevev, kar og hjernenerver kan gi symptomer vi lett tolker som noe annet, ofte hjerneslag.

Det vanligste er fortsatt det vanligste, og i sykehistorier med traumer mot hodet og suspekte symptomer må man alltid ta CT før man for eksempel kan gi trombolyse.

Dette dekker på langt nær alle typer hernieringer, men forhåpentligvis vekker teksten nysgjerrigheten, svarer på noen spørsmål, og gjør at man stiller spørsmålet neste gang – kan dette være hodeskader?

Kilder:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536946/
https://www.msdmanuals.com/professional/neurologic-disorders/coma-and-impaired-consciousness/brain-herniation?ruleredirectid=748utm_source=chatgpt.com
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537108/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560536/