Lungeemboli betyr at en blodpropp har satt seg fast i lungekretsløpet. Tilstanden skyldes som oftest at en blodpropp først dannes i de dype venene i bena eller bekkenet, og deretter løsner og følger blodstrømmen til lungene.

En blodpropp som dannes lokalt i en blodåre kalles en trombe. Dersom tromben løsner og transporteres videre med blodet, kalles den en embolus. Når embolusen setter seg fast i blodårene i lungene, oppstår en lungeemboli.

Dyp venetrombose, eller DVT, betyr blodpropp i de dype venene, oftest i bena eller bekkenet. DVT og lungeemboli henger derfor tett sammen.

Klinisk bilde

Lungeemboli kan være vanskelig å kjenne igjen fordi symptomene ofte er uspesifikke. Vanlige symptomer er akutt eller gradvis innsettende tungpust, brystsmerter, takykardi, synkope, hoste, hemoptyse eller uforklart redusert allmenntilstand. Noen har samtidig symptomer på DVT, som ensidig hevelse, smerter eller ømhet i en av underekstremitetene.

Det kliniske bildet kan vise seg på ulike måter, og har blant annet en sammenheng med hvor stor blodåre i lungekreftsløpet som har gått tett. I tidlig fase eller ved små propper, kan pasienten være nærmest symptomfri og ha normale vitalia, mens det hos en pasient med større propp kan vise seg mer uttalte symptomer.

Viktige kliniske faresignaler er plutselig innsettende brystsmerter som forverrer seg ved dyp inspirasjon eller hoste, hypotensjon, synkope, uttalt hypoksemi, høy respirasjonsfrekvens, cyanose og/eller takykardi.

Risikofaktorer

Lungeemboli oppstår ofte i en situasjon der én eller flere av komponentene i Virchows triade er til stede: venøs stase, endotelskade og hyperkoagulabilitet.

Ved lengre stillesitting, som feks etter en lengre flyreise, eller sengeleie, som i forbindelse med immobilisering etter nylig kirurgi, kan det lettere danne seg en blodpropp. Aktiv kreftsykdom er også en risikofaktor for utvikling av DVT og lungeemboli. Kreft kan blant annet gjøre blodet mer koagulasjonsaktivt, det vil si mer tilbøyelig til å danne blodpropper.

Andre risikofaktorer er traume, graviditet/barseltid, østrogenbehandling, trombofili, alvorlig infeksjon og høy alder. I mange tilfeller er årsaken uviss.

Diagnostisk tilnærming

Lungeemboli kan være vanskelig å diagnostisere klinisk.Symptomene er ofte uspesifikke, og det finnes ikke et enkelt klinisk funn som sikkert kan bekrefte eller avkrefte diagnosen. Derfor bør utredningen styres av en samlet vurdering av klinisk sannsynlighet, risikofaktorer og supplerende undersøkelser.

D-dimer brukes særlig for å utelukke lungeemboli hos pasienter med lav eller moderat klinisk sannsynlighet. D-dimer er en følsom test. Det betyr at testen som regel blir positiv dersom pasienten har blodpropp. Derfor kan en negativ D-dimer brukes til å utelukke DVT eller lungeemboli hos pasienter der den kliniske mistanken er lav. En positiv D-dimer bekrefter ikke blodpropp, fordi D-dimer også kan være forhøyet ved infeksjon, inflammasjon, kreft, graviditet, traume, kirurgi og høy alder.

Wells score brukes ofte for å vurdere hvor sannsynlig diagnosen lungeemboli er. Dette er en strukturert måte å vurdere pasientens symptomer, funn og risikofaktorer på.

Blodgass og EKG kan gi støtte til mistanken om lungeemboli, men ingen av undersøkelsene kan alene bekrefte eller utelukke diagnosen. Blodgass kan vise lav pO₂ og lav eller lav-normal pCO₂, ofte som uttrykk for hypoksemi og hyperventilasjon. EKG kan vise takykardi, nyoppstått atrieflimmer eller tegn til høyrebelastning.

Diagnosen bekreftes vanligvis med CT pulmonalangiografi med intravenøs kontrast. Dersom CT ikke kan gjennomføres, kan ventilasjons- og perfusjonsscintigrafi være et alternativ. I noen tilfeller kan også ultralyd av underekstremitetsvener være nyttig. Påvisning av DVT hos en pasient med klinisk mistanke om lungeemboli støtter diagnosen.

Ved større lungeemboli, eller ved mistanke om alvorlig sykdom, bør transøsofageal ekkokardiografi (TEE/TEE) vurderes tidlig. Tegn til akutt høyrebelastning eller pulmonal hypertensjon kan være viktige funn, særlig hos pasienter som er hemodynamisk ustabile. Forhøyet troponin kan også forekomme ved større lungeembolier og skyldes da ofte belastning av høyre ventrikkel.

Behandling

Grunnbehandlingen ved lungeemboli er antikoagulasjon. Hos de fleste stabile pasienter startes behandling med DOAK, lavmolekylært heparin eller annen antikoagulasjon avhengig av nyrefunksjon, graviditet, kreftsykdom, interaksjoner, blødningsrisiko og lokale retningslinjer.

Ved massiv lungeemboli med sjokk eller vedvarende hypotensjon er antikoagulasjon alene ofte ikke nok. Da vurderes systemisk trombolyse, kateterbasert behandling eller kirurgisk embolektomi i utvalgte tilfeller. Ustabile pasienter trenger samtidig støttebehandling med oksygen, forsiktig væskebehandling, vasopressor ved behov og tett monitorering.

Hvor lenge pasienten skal behandles med antikoagulasjon, avhenger særlig av årsaken til blodproppen og risikoen for tilbakefall.
Ved blodpropp som har oppstått i forbindelse med en forbigående risikofaktor, for eksempel kirurgi, bruddskade, immobilisering eller langvarig sengeleie, er behandlingstiden ofte 3 måneder.

Dersom blodproppen oppstår uten en tydelig utløsende årsak, omtales den gjerne som spontan eller uprovosert. Da anbefales vanligvis behandling i minst 3 måneder, men hos mange pasienter bør man vurdere forlenget behandling for å redusere risikoen for ny blodpropp.
Ved gjentatte blodpropper, aktiv kreftsykdom eller enkelte arvelige koagulasjonsforstyrrelser kan det være aktuelt med langvarig eller livslang antikoagulasjonsbehandling.

Differensialdiagnoser

Lungeemboli kan ligne mange andre akutte tilstander. Viktige differensialdiagnoser er akutt koronarsyndrom, pneumoni, pneumothorax, aortadisseksjon, perikarditt, hjertesvikt, KOLS-/astmaforverring, sepsis, arytmi, angst/panikkanfall og muskulære brystsmerter.

Hos pasienter med synkope, takykardi, lav saturasjon eller uforklart dyspné bør terskelen for å tenke lungeemboli være lavere, særlig dersom det foreligger risikofaktorer.